Um Ihnen den Antrag auf Bewilligung eines Heilverfahrens durch den zuständigen Sozialversicherungsträger zu erleichtern, ist nachstehend das dafür vorgesehene Formular zu verwenden. Bitte füllen Sie das Formular an den angegebenen Stellen aus und folgen Sie den Anweisungen.
Bitte vergessen Sie sodann nicht, dass das Formular sowohl vom Patienten als auch vom Hausarzt zu unterfertigen ist.

Sie benötigen Adobe Acrobat Reader (empfohlen wird Version 8.1 oder höher) um das Formular speichern/drucken zu können!

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